许延路医生的科普号

糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

类别药物对糖皮质激素受体的亲和力水盐代谢 (比值)糖代谢（比值）抗炎作用（比值）等效剂量（mg）血浆半衰期（min）作用持续时间（h）短效氢化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效泼尼松0.050.84.03.55.006012～36泼尼松龙2.200.84.04.05.0020012～36甲泼尼龙11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龙1.9005.05.04.00＞20012～36长效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计

糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同,一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。（3）中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。（4）长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

静脉血栓形成是一个较复杂的过程。 DVT过程中，先是血小板黏附、聚集在血管内膜局部、释放某些活性物质，同时又使血小板进一步聚集。随着病情的发展，血小板堆积逐渐增多，形成许多珊瑚状血小板小梁，使血流减慢，被激活的凝血因子逐渐增多，纤维蛋白形成及沉积亦随之增多，并网罗血细胞，终成血栓。 血栓形成早期，只有起源处附着于血管壁，几乎是漂浮状态，很容易脱落。继而血栓收缩，挤出血清，血栓变为相对干燥，坚实的结构。开始血栓仅是通过纤维蛋白附着于血管壁上，但内膜的内皮纤维细胞迅速入侵，使血栓固定、机化。因为由血栓挤出的血清中有激活的凝血因子及凝血酶，所以在一定条件下，很容易有新鲜的血凝块沉积于正在机化，甚至已经机化的血栓上，使血栓不断的扩展延伸，最终堵塞静脉管腔。 血栓也可逆行扩展，而导致全下肢深静脉主干血栓形成。血栓的蔓延、滋长，可以在任何时候终止，也可以不断的顺行或逆行发展。 血栓形成后，向近侧扩展和远侧繁衍的继发血栓，逐渐与血管壁粘连，激发静脉壁和静脉周围炎症反应，然后停止扩展，繁衍，并发生纤维形成性机化。 新生的肉芽组织由血管壁向血栓内生长，将纤维蛋白和组织碎片等血栓成分逐渐溶解，吸收，最终被机化的结缔组织取而代之。一般形成后1～2d即开始机化，3～4d就可较牢固的黏附于血管壁上。较大的血栓，一般需要2周以后方可完全机化。机化的血栓与血管壁紧密的融合，此时不再有脱落的危险。堵塞静脉的血栓，有较强的再管化能力。 在血栓机化过程中，血栓发生收缩，使血栓与血管壁之间出现空隙或血栓本身自溶出现裂隙，这些裂隙被长入的内皮细胞逐渐覆盖，而形成两端与血管相通的一个或数个管腔，从而使部分血流得以重新回流，即再管化。静脉血栓形成后大约5～12周可发生广泛性再管化，在机化和再管化过程中，静脉瓣膜遭破坏而丧失正常功能，导致血液逆流

静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;②白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞;③混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。下肢深静脉血栓形成有些病例起源于小腿静脉，另有些病例起源于股静脉、髂静脉。静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。静脉血液回流障碍的程度取决于受累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高所引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的郁血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。此外，在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。在静脉血栓形成的急性期，当肢体主干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。血栓的蔓延可沿静脉血流方向，向近心端伸延，如小腿的血栓可以继续伸延至下腔静脉。当血栓完全阻塞静脉主干后，就可以逆行伸延。血栓的碎块还可以脱落，随血流经右心，继之栓塞于肺动脉，即并发肺栓塞。另一方面血栓可机化，再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。在动物实验中，曾观察到2～5周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化是一个漫长的病程，约需8～15年。机体的最后结果，将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合症。

1. 用甲氨蝶呤前应做如下准备：评估甲氨蝶呤不良反应的危险因素（如饮酒等）；患者教育；检测血常规、肝肾功能、白蛋白、艾滋病抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、血糖、血脂及妊娠试验；胸片（用药前和用药后数年内）等。2. 甲氨蝶呤首次口服剂量常为5mg-7.5mg，每周1次，如疗效好且可耐受，可每2-4周增加2.5mg，最大剂量15-20mg，每周1次。如疗效较差或不能耐受，可考虑静脉用药。3. 联合至少每周5 mg叶酸口服，在用甲氨蝶呤后第3天服用，既能减少甲氨蝶呤副作用，又能保持甲氨蝶呤疗效。4. 开始用甲氨蝶呤时或其剂量增加时，需每1个月到1个半月检测1次肝肾功能和血象。用药剂量稳定及各项指标稳定后，可延长检测间隔到每1-3个月1次。每次就诊时需了解有无甲氨蝶呤的不良反应，并评估有无不良反应的危险因素。5. 当转氨酶水平增高到正常上限的3倍以上，需立即停药，待转氨酶[医.学敎育.网搜.集整理]水平恢复正常后，重新开始使用小剂量甲氨蝶呤治疗。但如果转氨酶水平持续高于正常上限的3倍以上，需调整甲氨蝶呤用量。如果停用甲氨蝶呤后，转氨酶水平仍持续高于正常上限的3倍以上，需寻找其他原因。6. 如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。7. 无病情改善药物应用史的患者，单用甲氨蝶呤具有更好的疗效/风险比。当甲氨蝶呤单一治疗难以控制病情时，可与其他病情改善药物联合治疗。8. 甲氨蝶呤有助于减少激素剂量，还可用于风湿性多肌痛和巨细胞动脉炎的治疗。另外，它还可用于系统性红斑狼疮和皮肌炎（含幼年）的治疗。9. 对于需手术的类风湿关节炎患者，手术前可不停用甲氨蝶呤。10. 妊娠前3个月，男女双方均需停用甲氨蝶呤，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤

理想的调脂药物治疗能够降低低密度脂蛋白（LDL-C）且升高高密度脂蛋白（HDL-C）。LDL-C和HDL-C的代谢过程关键在于胆固醇的转运和逆转运。LDL-C通过与血管壁内巨噬细胞膜上CD36分子将胆固醇转运入细胞内。ApoA1通过斑块中巨噬细胞膜上三磷酸腺苷黏合夹传输-A1和G1（ABCA1/ABCG1）的转运，从外周组织运送游离胆固醇，卵磷脂胆固醇酰基转移酶将游离胆固醇酯化，形成新生的高密度脂蛋白颗粒，逐渐形成大而成熟的HDL颗粒；HDL将胆固醇酯运送到肝脏，通过清道夫受体-B1(SR-B1)转运回肝细胞进行降解代谢。 他汀类药物通过促进肝脏Apo-A1和PPAR-的合成，增加循环中HDL-C的水平;（噻唑烷二酮类药物、烟酸等调脂药）。因此，动脉粥样硬化形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内的过程，也存在血管壁内胆固醇的逆向转运，调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1和ABCG1、SR-B1的协同作用，使胆固醇的流入减少和胆固醇的流出增加，实现胆固醇逆向转运，使AS斑块消退。 适度调脂是指他汀类药物治疗达到减少胆固醇流入斑块的目标值：降低LDL-C大于45%（1.81~2.42mmol/L），同时达到增加胆固醇流出斑块的目标值：升高HDL-C大于8%（1.17~1.42mmol/L),可以实现冠脉斑块的消退。 他汀治疗使冠脉斑块消退的调脂目标值并非是使用大剂量他汀。

———急性下肢动脉栓塞患者抢救纪实 夜幕已经降临，我院导管室内的医护人员还在紧张的忙碌着，自下午两点多钟开始，这种气氛已持续了将近4个多小时。 躺在手术台上的是一位老年女性病人，有“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、心房纤颤”病史30余年，本次是因为“突发左下肢疼痛、痉挛，麻木并厥冷”入院，左腘动脉、足背动脉搏动消失，足部皮肤已变凉苍白、颜色较对侧明显变暗，临床诊断为“急性左下肢动脉栓塞”。患者疼痛难忍，如不及时采取适当措施，很快会出现肢体坏死，并有截肢的危险。经血栓科有关专家会诊，决定给予介入溶栓治疗。 很快将患者推入导管室。右侧股动脉穿刺置管，经Cobra导管送泥鳅导丝至左侧髂外动脉，交换进入直头侧孔溶栓导管，导丝指引下缓慢推送至股动脉远端，高压注射造影剂，结果见：腘动脉近端见一约2cm×1.5cm造影剂充盈缺损，远端有造影剂贮留，腘动脉中段至其末端见一长约4～6cm造影剂充盈缺损影，前向血流通过差，胫前、胫后动脉近段分别见不规则狭窄约90％、80％。急性腘动脉栓塞、继发性动脉血栓形成，胫前、胫后动脉近端狭窄诊断已经明确，遂将溶栓导管置入血栓部位，并缓慢推注尿激酶50万单位约30分钟，重复造影前向血流未见明显改善，提示溶栓效果未显现。根据造影情况及单纯溶栓效果较差的事实，进一步分析治疗方案并和患者及家属再次沟通后，“球囊扩张并置管灌注溶栓”这一新的治疗策略得以实施。于是，交换进入球囊导管至血栓部位，依次加压扩张数次后，并留置溶栓导管于栓体内，继续灌注溶栓药物行48小时序贯溶栓。奇迹终于出现了。第二天，患者左下肢疼痛完全缓解，皮肤的颜色、温度恢复正常，足背动脉搏动出现，且较对侧明显有力。再次复查造影显示血栓影完全消失，下肢的阻塞血管全部再通，至此，患者的痛苦得以解除，避免了肢体坏死、截肢的风险。 这也是目前我院第一例采用“介入球囊扩张、置管灌注溶栓”术，成功救治的急性下肢动脉栓塞患者。

锁骨下动脉狭窄介入治疗经验及注意事项1、狭窄的计算：SA狭窄程度(％)=(1一血管最狭窄处直径／相邻正常血管直径)×100％；如无血流通过则判定为闭塞。2、球囊导管扩张成型(percutaneous translu—minal angioplasty，PTA)根据血管狭窄程度选择是否进行PTA治疗。如造影显示血管狭窄≥70％，则行预扩张(pre—PTA)，以利于内支架置入；如血管狭窄<70％，则视支架置人后造影结果而定是否进行后扩张(post-PTA)。导丝跨越血管狭窄／闭塞段后，即可进行PTA治疗。3、参照病变段相邻正常血管管径大小来选择扩张球囊直径的大小，以扩张球囊长度应超过病变长度为宜。手推稀释后对比剂注射器进行PTA治疗；4、扩张前均经导管向血管内注入尼莫地平，以防止发生血管痉挛，同时，术中给予肝素钠4000～6 000 u抗凝。5、内支架置入根据与病变血管相邻正常血管管径的大小选择置入内支架直径。一般所选内支架直径应超过血管管径10％左右，其长度应以能跨越病变段两端各1．0 cm为宜。6、术后抗凝处理介入治疗后继续进行抗凝治疗，常用肝素钠6 000～12 000 u／d，静脉注射，连用3～5 d，改用阿司匹林口服，40 mg／次，每天2次，连服3个月。7、1例术前有SA血栓者，内支架置入1周后，病变侧上肢缺血症状再发，经造影证实支架内形成血栓，以尿激酶(50万u)溶栓及球囊再次扩张后，SA恢复正常血流。8、治疗经验是：①首先借助经股动脉造影的路径，用O．035英寸超滑导丝的软头对闭塞段可能存在的潜在缝隙进行反复探寻，多可获得闭塞血管的穿通。如闭塞段近端距SA开口过近，则可将辅助的5F导管尽量贴近SA开口，以利于导丝的开通；②如顺行路径无法完成开通，还可尝试经肱动脉入路，用导丝逆行开通，此方式一方面可提高病变的开通率，另一方面，还可避免开通后顺行的血流将动脉夹层(可能在导丝开通时发生)进一步扩大；⑧如仍不能获得开通，而闭塞段尚短的话，还可按顺、逆行双向造影的指示，用导丝的硬头穿通闭塞段仍有成功可能，如本研究1例经此方法获得成功开通。9、由于固有的解剖关系，在对病变的SA进行治疗时，可能产生的最严重并发症就是动脉远端栓塞，特别是椎动脉栓塞以及由此而引发的脑卒中。然而，值得庆幸的是，由于SA窃血征象的存在，介入操作时可能脱落的斑块和血栓并不易经逆流的椎动脉进入脑内；另外，SA开通后椎动脉血流方向的改变也是延时的，加之术者细致的操作，此并发症的发生率极低。近年来，尚有同侧球囊暂时性闭塞椎动脉血流以及脑保护伞等措施的应用，这样，就使该项技术变得更加完善、更加安全。10、SA狭窄、闭塞介入治疗的有效方式主要包括PTA和内支架置入。其应用当中同样应遵循介入治疗的一般性原则，即PTA治疗如明显有效，不宜再行内支架置人；如PTA后血管仍有大于50％的狭窄，则应考虑支架治疗。本研究中2例单纯PTA治疗后即获良好效果，随访中症状未再发。11、指征：多数学者认为锁骨下动脉闭塞伴有椎-基底动脉供血不足或严重上肢缺血为手术指征12、Seldinger法置入5~7F动脉鞘管，5~7F猪尾导管沿股动脉送至升主动脉，连接高压注射器行头臂干动脉造影，准确测量狭窄段长度和直径、狭窄段前后正常锁骨下动脉直径、狭窄段至椎动脉开口的距离等重要数值。置入交换导丝，撤出猪尾导管，使用Simmons导管等超选锁骨下动脉，超滑导丝通过狭窄段，沿导丝送入相应直径和长度的扩张球囊（直径4~10mm,长度2~4cm）行狭窄段扩张后造影看有无回缩及残余狭窄，多数情况下需行支架植入以保证效果。本组均选用自膨式支架，直径7~10mm,长度2~4cm，精确定位于狭窄部位，确保不覆盖椎动脉，释放后再次造影检查治疗效果。13、球囊扩张一般根据病变及血管直径选择合适球囊，通常选用5~8mm球囊，扩张的压力要根据患者有无疼痛主诉进行调整，通常6~10atm。如病变累及椎动脉，可能需要置入导丝保护，因很少发生椎动脉栓塞，通常不需要置入血栓保护装置。14、支架选择支架可分为两大类，球囊扩张型支架和镍钛合金的自膨式支架。自膨式支架的优势为外力作用不易变形、柔顺性好，缺点为定位不精确，多用于较长病变。根据血管直径可选用7~10mm支架，并选用比支架直径小1~2mm球囊进行后扩张。球囊扩张型支架的优点为定位精确，缺点为外力作用易变形、柔顺性差，应在充分预扩张下置入，避免支架释放时发生移位，球囊扩张型支架多用于开口或分叉部位的短病变，支架直径通常为7~9mm。15、并发症常见的并发症为穿刺点出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘，少见并发症有锁骨下动脉破裂、血栓形成、远端肢体栓塞。椎动脉栓塞引发脑卒中很少见，因为锁骨下动脉窃血患者，球囊开通锁骨下动脉后，椎动脉并不立即恢复前向血流，一般需要20秒至20分钟时间，椎动脉才逐渐回复前向血流，这可能是脑卒中的发生率很低的原因。